AK-Rzemieślnik - oficjalna strona warszawskiego automobilklubu

I runda Pucharu Toru Słomczyn 2012

Formularz zgłoszniowy dla uczestników I rundy Pucharu Toru Słomczyn w dniu 21 kwietnia 2012.

Wysokość wpisowego wg Regulaminu Ramowego Pucharu Toru Słomczyn 2012:
100 zł. (dla członków A. Rzemieślnik : 80 zł)

Wpłaty wpisowego przyjmowane będą na konto Automobilklubu Rzemieślnik:
Bank BPH SA O/Warszawa 39 1060 0076 0000 3200 0133 6275 z zaznaczeniem w tytule wpłaty: Puchar Toru Słomczyn, I Runda, 21.04.2012r.

Wpisowe należy wpłacić najpóźniej do dnia 18.04.2012. Po tym terminie opłaty dokonuje się na miejscu (Słomczyn) w biurze zawodów, gotówką w dniu imprezy. Wpisowe w drugim terminie wynosi 150zł.

* - pole wymagane
Zgłaszający
email zgłaszającego*
skąd dowiedziałeś się o imprezie?
Imię i Nazwisko (kierowca)*
Ulica, nr domu, nr. lokalu (kierowca)*
kod pocztowy (kierowca)*
Miasto (kierowca)*
telefon (kierowca)
Klub (kierowca)
Numer prawa jazdy*
Licencja*	tak nie
Pilot
Pilot (w razie obecności pilota, wszystkie pola są obowiązkowe)*	tak nie
Imię i Nazwisko (pilot)
Ulica, nr domu, nr. lokalu (pilot)
Kod pocztowy (pilot)
Klub (pilot)
Miasto (pilot)
Samochód
Marka pojazdu*
Typ*
Rok produkcji
Nr. rejestracyjny*
Nr. silnika
Nr. podwozia*
Pojemność w ccm3*
Klasa*
Turbo
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przez mnie w druku zgłoszenia są prawdziwe i kompletne. Jestem świadom, że każda zmiana tych danych musi być jak najszybciej przekazana do organizatora.
Podpis kierowcy (wypełniany przy odbiorze dokumentów) \| podpis pilota